Diagnóstico
doble: Abuso de sustancias y enfermedad mental
(Dual Diagnosis: Substance Abuse
and Mental Illness)
(Source: NAMI 2/13/04)
Para aquellas
personas que luchan tanto con una enfermedad mental como con un problema de
abuso de sustancias, la situación adquiere proporciones enormes. Con
frecuencia, los servicios de salud mental no están preparados para atender a
los pacientes que sufren de ambos males. La mayor parte del tiempo, sólo se
identifica un problema, pero si se llegaran a reconocer ambos, la persona tiene
que ir y venir entre los servicios de salud mental y los de abuso de
sustancias, o estas instituciones hasta les pueden negar el tratamiento.
Aunque la situación
acerca del diagnóstico doble no ha sido muy positiva, estamos viendo señales
que se está reconociendo este problema y ya hay varios programas que tratan de
resolver esta situación. Los estudios de investigación están comenzando a
ayudarnos a entender la dimensión del problema. Actualmente, por lo general se
acepta que hasta un 50% de las personas que tienen alguna enfermedad mental
también sufren de un problema de abuso de sustancias. La "sustancia"
más común es el alcohol, seguido de la marihuana y la cocaína. Los medicamentos
que requieren recta médica, como los tranquilizantes y las píldoras para dormir
también están incluidos. La incidencia de abuso de sustancias es mayor entre
hombres y entre personas de entre 18 y 44 años de edad. Las personas con alguna
enfermedad mental pueden tomar drogas a escondidas, sin que sus familiares se
den cuenta. Un reporte informa que tanto los familiares de una persona enferma,
como los profesionales de este campo, subestiman el grado de la
farmacodependencia de las personas bajo su cuidado.
El abuso de
sustancias complica casi todos los aspectos del cuidado de una persona que
sufre de una enfermedad mental. Es muy difícil convencerlos de que obtengan
tratamiento y su diagnóstico se dificulta porque toma tiempo descubrir los
efectos interactivos del abuso de sustancias y la enfermedad mental. Estas
personas tiene dificultades para que se les acepte en casa y podrían no ser
tolerados en los hogares comunitarios de los programas de rehabilitación. Ellos
pierden su sistema de apoyo y sufren de frecuentes recaídas y
hospitalizaciones. La violencia prevalece más entre la población que ha
recibido un diagnóstico doble. Los intentos de violencia y suicidio son más
comunes, y, de las personas que sufren de una enfermedad mental que se
encuentran en prisión, un alto porcentaje es drogadicto.
Dadas las graves
consecuencias que tiene el abuso de drogas en las personas con enfermedades
mentales, es razonable preguntar: ¿Por qué lo hacen? Algunos de ellos pueden
comenzar a ingerir drogas o alcohol para pasar el rato, igual que lo hacen
muchas otras personas. Hay varios factores que podrían explicar el uso
continuo. Probablemente, muchas personas continúan consumiendo drogas en un
intento erróneo de tratar los síntomas de la enfermedad o los efectos
secundarios de los medicamentos. Al "automedicarse", ellos sienten
que pueden reducir el nivel de ansiedad o de depresión, por lo menos a corto
plazo. Algunos profesionales especulan que la persona podría tener una
vulnerabilidad subyacente que precipita tanto la enfermedad mental como el
abuso de sustancias. Ellos creen que estas personas podrían correr el riesgo de
consumir drogas, aunque sea en menor grado.
Estamos viendo
algunas señales de que nos acercamos a un mejor entendimiento del problema y a
posibles tratamientos. De la misma manera que las familias se han tenido que
enfrentar a otros problemas anteriormente y han tenido la respuesta adecuada
para ellos, también pueden aprender a controlar este de manera que sus vidas se
vuelvan menos problemáticas y puedan obtener un mejor resultado.
Programas de
tratamiento para personas con diagnóstico doble
Como muchos ya se
habrán dado cuenta, el sistema de servicios no está muy bien diseñado teniendo
en mente a estas personas. Por lo general, una comunidad ofrece servicios de
tratamiento para personas que sufren de enfermedades mentales en una entidad y
servicios de alcoholismo y farmacodependencia en otro. Los pacientes van y
vienen, por lo que llamamos a esta terapia la "terapia ping pong". Lo
que necesitamos son programas "híbridos" que atiendan ambas
enfermedades al mismo tiempo, pero para crear estos programas localmente se
requiere de muchos esfuerzos por parte de la comunidad.
Limitaciones de los
programas de tratamiento para drogadicción tradicionales: Los programas de
tratamiento diseñados para personas cuyos problema principal es el abuso de
sustancias, generalmente no se recomiendan para las personas que también sufren
de enfermedades mentales. Estos programas tienden a confrontar y a presionar y
muchas personas con problemas mentales son demasiado frágiles para derivar un
beneficio. Las fuertes confrontaciones, los sobresaltos emocionales intensos y
la recomendación de que dejen de tomar medicamentos tienden a ser
perjudiciales. Estos tratamientos pueden producir niveles de estrés que
exacerban los síntomas o causan recaídas.
Características de
los programas adecuados: Los mejores programas para esta población deben
seguir un enfoque más gradual. El personal debe reconocer que la negación es
una parte inherente del problema. Con frecuencia, los pacientes no se dan cuenta
de la seriedad y el tamaño del problema. La abstinencia podría ser la meta del
programa, pero no debe ser una condición para comenzar el tratamiento. Si las
personas que han recibido un diagnóstico doble no "caben" en grupos
de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA), se deben crear grupos
especiales basados en los principios de AA.
Las personas con
diagnóstico doble tiene que avanzar en el tratamiento a su propio paso y además
se debe seguir un modelo de "enfermedad" para este problema, en lugar
de un modelo "moralista". El personal debe transmitir el hecho de que
entienden lo difícil que es combatir un problema de adicción y aplaudir sus
logros. Se debe poner atención a las redes sociales que pueden ser reforzadores
muy importantes. Los pacientes deben tener la oportunidad de socializar, tener
actividades recreativas y entablar relaciones con sus semejantes. Las familias
deben recibir apoyo y educación al respecto.
Se debe abogar por
un tratamiento mejor
Si no existen
programas adecuados en su comunidad, las familias de personas con diagnóstico
doble tendrán que abogar por uno. Al final de este capítulo encontrará una
sección que describe varios programas experimentales que puede consultar como
fuentes de información. También puede dirigir sus esfuerzos de abogacía a la
investigación y la capacitación. Hay un programa (Sciacca, 1987) que sigue un
enfoque educativo y reconoce la tendencia de las personas con diagnóstico doble
de negar sus problemas. La persona no tiene que reconocer ni hacer público que
sabe que tiene un problema, en este caso los pacientes se reúnen y hablan sobre
el tema de abuso de sustancias, ven videos y ayudan a los demás. Posteriormente
es cuando comienzan a hablar de su problema y del potencial de tratamiento.
Durante todo el programa se mantiene un estilo sin confrontaciones y, en lugar
de enviar a los pacientes a AA o NA, los integrantes de estos grupos reciben
una invitación para visitar la entidad. Con el tiempo, algunos de los grupos de
Sciacca van a AA y NA.
Hay que reconocer
el problema
Como mencionamos
anteriormente, muchas familias no se dan cuenta que el familiar que sufre una
enfermedad mental también tiene un problema de abuso de sustancias. Esto no nos
sorprende porque muchos de los cambios en el comportamiento por los que se
sospecha que hay un problema con drogas, ya existen en una persona con una
enfermedad mental. Por lo tanto, los comportamientos como ser rebelde,
peleonero, o "distraído" pueden ser pistas menos confiables en este
grupo. Sin embargo, si la familia observa algunos de estos comportamientos,
deben ponerse alerta:
·
De repente tiene problemas de dinero
·
Aparición de
nuevos amigos
·
Objetos de valor que desaparecen de la casa
·
Artículos relacionados con las drogas en la casa
·
Período largos en
el baño
·
Pupilas dilatadas o mirada "en las nubes"
·
Marcas de agujas
Por supuesto que
hay personas que reaccionan fuertemente a las drogas y al alcohol y su
comportamiento caótico no deja duda que las consumen.
Cómo resolver el
problema
Para resolver el problema,
es posible que se tenga que confrontar a la persona, pero lo mejor es no
acusarlo inmediata y directamente de consumir drogas porque lo más probable es
que lo niegue. A menos que uno tenga evidencia irrefutable, la persona se debe
considerar inocente. A lo que sí podemos oponernos es a su comportamiento, sea
o no sea causado por las drogas ya que están interfiriendo con la vida
familiar.
Estos son algunos
ejemplos de los comportamientos inaceptables: apatía, irritabilidad, falta de
higiene personal, agresividad, buscar pleitos, etc. Dado que el problema de
consumo de drogas es muy serio y complicado, se debe tratar de resolver de una
manera deliberada pero con cuidado. Lo mejor es no confrontar a la persona
cuando parezca que está bajo los efectos de éstas o del alcohol, ni cuando la
familia se siente muy molesta y afectada por la situación. Evite hacer amenazas
directas como llamar a la policía, amenazar con hospitalizarlo o excluirlo de
la vida familiar a menos que en verdad esté dispuesto a hacerlo. Existe el
riesgo de que usted diga cosas cuando se siente presionado por la situación que
en verdad quisiera no haberlas dicho. Es muy importante que la persona sepa su
posición referente al caso y que en verdad va a cumplir lo que dice.
La creación de un
plan de acción
Sabemos que la
situación va a ser difícil, por lo que le sugerimos que escoja un momento en
que las cosas estén relativamente en calma para decidir lo que va a hacer. Pida
la participación de todos los familiares que le sea posible y acuerden seguir
un plan. Las pautas siguientes le
ayudarán a hacerlo:
1. Asegúrese de que
toda la familia esté de acuerdo en cuál es el problema. ¿Qué es exactamente lo
que han observado y tienen que resolver? ¿Es un tipo de comportamiento cuya
causa posible es la droga o hay evidencia clara de consumo de drogas? ¿Cuál es la evidencia?
2.
Genere varias soluciones posible con el objetivo de
llevar a cabo las que todos están de acuerdo en que serían las mejores. Por
supuesto que en a familia se encontrarán muchas opiniones sobre lo que es
posible hacer en su situación. A continuación presentamos una lista de lo que
la familia puede tomar en consideración:
o
Comunique sus preocupaciones al psiquiatra o terapeuta
del familiar enfermo.
o
Comunique al familiar enfermo las observaciones que ha
hecho y solicite que haga cambios específicos en su comportamiento.
o
Planee varias maneras de reducir el acceso al dinero
que posiblemente se esté gastando en drogas.
o
Haga todo lo posible por reducir su necesidad o
interés en grupos sociales que consumen drogas.
o
Muestre a la persona evidencia clara de que está
consumiendo drogas y sugiera un plan de tratamiento.
3.
Lleguen a un acuerdo sobre qué plan deberán intentar
primero.
4.
Establezca pasos específicos para llevar a cabo el
plan. Defina el papel que jugará cada integrante de la familia en la
implementación del plan. Si se decide que lo mejor es enfrentar a la persona
directamente sobre su consumo de drogas, esté preparado para ofrecerle
evidencia de esto.
Si decide
enfrentarse a la persona, diga calmadamente que usted cree que está consumiendo
droga, muéstrele la evidencia y dígale lo que usted crea que la persona debe
hacer. No discuta. Tenga en mente un plan definido que incluya a la persona
contacto de un centro de tratamiento, números telefónicos, etc., para que pueda
actuar inmediatamente si él o ella está de acuerdo en someterse a tratamiento.
Es muy importante evitar los tonos moralistas sobre el consumo de drogas ya que
es mejor enfocarse en las consecuencias de lo que ha observado y que afectan a
la persona y a su familia.
Si la familia
decide que el problema es serio y no es muy probable que la persona cumpla con
lo que se le pide, se deben tomar en consideración implementar consecuencias
negativas si la persona no cumple con lo acordado. Esto se debe hacer
cuidadosamente ya que no es fácil aplicar consecuencias negativas para adultos
que se puedan cumplir, y como se dijo anteriormente, no es bueno amenazar si no
se tiene la intención de cumplir las amenazas. En el caso de los comportamientos
que generalmente aparecen con el consumo de drogas, se le debe pedir a la
persona que corrija la situación, o se le retirarán los privilegios de los que
goza. Cuando el problema es tan serio que los demás familiares están en
peligro, se debe advertir a la persona que si sigue, se tendrá que ir.
Si esto sucede, la
familia debe cumplirlo. Esto funciona mejor si se hacen los trámites con
anterioridad para algún tipo de vivienda para que la calle no sea la única
opción de la persona. Con frecuencia, las familias se preguntan si deben exigir
una abstinencia absoluta. Aunque las autoridades en la materia señala que la
abstinencia es la mejor opción, algunas familias pueden decidir que si toleran
el consumo ocasional o acceden a llegar a un acuerdo de disminuir el consumo
pueden obtener una colaboración razonable por parte de la persona ya que si se
le pide abstinencia total, la persona podría negar la situación y se rehusará a
seguir hablando del tema. El consumo recreativo de drogas, alcohol y medicamentos
controlados puede tener serios efectos interactivos. Los pacientes y sus
familias deben estar bien enterados de esta posibilidad.
Apoyo y cuidado
para el resto de la familia
Aceptar la
farmacodependencia de un familiar que sufre una enfermedad mental no es nada
fácil. Por algún tiempo, esto puede parecer demasiado doloroso y desconcertante
para encararlo. La familia pueden estar terriblemente molesta con la persona
por ser torpe y débil de carácter como para agregar el problema de abuso de
sustancias a su ya trastornada vida. Desafortunadamente, el enojo y el rechazo
no ayudan y hasta podrían retrasar la manera racional de luchar con la
situación. Los padres y hermanos se pueden sentir dolidos porque la persona
enferma le echa la culpa a otros de sus problemas y destruye su confianza
cuando roba y miente y, en general, crea un caos en el hogar. En la familia,
podría prevalecer un alto grado de miedo e incertidumbre a medida que el
comportamiento se vuelve más irracional y aumentan las amenazas de violencia.
Los familiares se podrían sentir culpables por creer que los causaron el abuso
de sustancias.
En primer lugar, es
importante darse cuenta de que el abuso de sustancias es una enfermedad. La
persona adicta no tiene el poder de controlar este problema sin ayuda de la
misma manera que no puede controlar su enfermedad mental. Si se piensa en este
`problema como una enfermedad, se podría reducir la furia y la culpa. Los
familiares podrían aprender a darse cuenta de que los comportamientos negativos
no son algo personal y así les dolerá menos, dejarán de culpar a ellos mismos y
uno al otro por un trastorno que nadie provocó o pudo evitar. Aceptar que un
ser querido consume drogas o alcohol toma tiempo y es mejor si la familia se
une, evitan echarse la culpa, crean un plan de acción y se apoyan unos a los
otros.
Es importante
buscar el apoyo de otras familias que se enfrenten a problemas similares. Este
grupo de familias miembro de la afiliada de NAMI local, se podría beneficiar de
algunas reuniones independientes para encontrar el mejor apoyo proveniente de
personas con el mismo problema. Si lo desean, las familias pueden contactar los
grupos Al-Anon (AA) y/o Narcóticos Anónimos (NA). Estos grupos de apoyo han
sido sumamente beneficiosos para muchas familias.
Por último, los
familiares se deben dar cuenta de que no pueden detener la farmacodependencia
de su ser querido. Lo que sí pueden hacer es evitar encubrirla o facilitarle
que lo siga negando. La familia puede llegar a conocer qué puede hacer sobre el
problema, pero debe aceptar que mucho está fuera de su control. Con mucho
esfuerzo, disminuirán algunas de las peores emociones, la familia se sentirá
más serena y se darán cuenta de que la vida sigue valiendo la pena.
Lectura adicional:
Brown, V.B., Ridgely, M.S., Pepper, B., Levine, I.S.
& Ryglewicz (1989) "The Dual Crisis: Mental Illness and Substance
Abuse," American Psychologist, 44, 565-560.
Evans, K. & Sullivan, J.M. (1990) "Dual
Diagnosis: Counseling the Mentally Ill Substance Abuser,"
Minkoff, K. & Drake, R. (Eds.) (1991) "Dual
Diagnosis of Major Mental illness and Substance Disorder," New
Directions for Mental Health Services No. 50, Jossey Bass:
Sciacca, K. (1987) "Alcohol/Substance Abuse
Programs at
Sciacca, K. (1987) "New Initiative in the Treatment
of the Chronic Patient with Alcohol/Substance Abuse Use Problems,"
Tie-Lines, 3, 5-6.
NAMI of Greater
312-563-0445